La cura dei disturbi del sonno nei bambini

La cura dei disturbi del sonno nei bambini

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Le difficoltà respiratorie notturne vanno trattate con estrema cautela, soprattutto in età pediatrica. Circa un terzo dei bambini, infatti, russa durante il sonno, saltuariamente o abitualmente: ecco perché sempre più famiglie si affidano ad uno specialista ortodonzista per la cura dei disturbi del sonno nei loro bambini.
La percentuale interessata da questi problemi cambia in base all’età: è più frequente tra i due ed i sei anni, e varia inoltre a seconda degli studi effettuati e dei campioni analizzati. Nella maggior parte dei casi di russamento si tratta di un fenomeno poco significativo, che, se passeggero, può essere causato da una banale infiammazione delle alte vie respiratorie. Tuttavia esistono casi in cui il russamento è il sintomo di qualcosa di molto serio: parliamo della sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS) in età pediatrica.  Si tratta di un disturbo della respirazione, che si presenta tipicamente nel corso del sonno e che comporta l’ostruzione totale o parziale delle vie aeree superiori per un periodo di lunghezza variabile che disturba la normale ventilazione notturna del bambino.

Ecco i sintomi che possono far sospettare la presenza di OSAS:

  • il russamento (russare nel sonno)
  • l’apnea notturna
  • i disturbi neurocognitivi
  • i disturbi comportamentali del bambino

La prevalenza di tali fenomeni di apnea ostruttiva del sonno-OSAS arriva fino al 3% nei bambini di età prescolare e scolare; c’è una maggiore incidenza di OSAS tra i due ed i cinque anni, in corrispondenza del picco di ipertrofiadelle vegetazioni adenoidee e delle tonsille che ingombrano lo spazio orofaringeo. Il problema di questi soggetti è proprio la presenza di uno spazio inadeguato per una corretta ventilazione in regione faringea e nasale: ecco perché la cura dei disturbi del sonno in questi bambini è necessaria. Nel corso del sonno questo fenomeno tende ad accentuarsi a causa della posizione supina e a causa del venire meno del controllo corticale (il controllo dato dallo stato di veglia) sulle funzionalità neurovegetative da parte del bambino. Oltre all’ipertrofia adeno-tonsillare, che è la principale causa di OSAS in età pediatrica, concorrono anche fattori anatomici e funzionali del bambino che spesso si sommano all’ipertrofia adeno-tonsillare in una sorta di circolo vizioso. Infatti la contrazione del mascellare superiore, il palato stretto, il morso crociato (cross bite), l’insufficienza respiratoria nasale, il naso stretto, la retrusione mandibolare, la micrognazia, la classe due ortodontica, sono, in molti casi, contemporaneamente sia fattori predisponenti che effetti delle OSAS.
La cura dei disturbi del sonno nei bambini tiene poi in grande considerazione l’eventuale presenza di sovrappeso: i depositi di grasso peri-faringeo e linguale, infatti, favoriscono l’ostruzione totale o parziale delle alte vie respiratorie nel corso del sonno del bambino. Il paziente pediatrico con un disturbo respiratorio del sonno, abitualmente presenta una respirazione orale causata da ostruzione nasale parziale o totale.
Il russamento è presente nella quasi totalità dei casi: la respirazione orale provoca la perdita di saliva dalla bocca (i bimbi sbavano sul cuscino), e spesso la storia medica – come appurato dal nostro studio dentistico – racconta di frequenti otiti e frequenti infezioni delle alte vie respiratorie, la deglutizione è spesso scorretta e difficoltosa, la postura linguale è bassa fino a sporgere la lingua in avanti al punto di interporla tra le arcate dentarie a bocca semi aperta, questo soprattutto quando il bambino è soprappensiero. 
Durante il sonno questi bambini sudano molto perché devono sforzarsi per riuscire a respirare e ad ossigenarsi adeguatamente. Spesso le famiglie riferiscono allo specialista ortodonzista una storia di parasonnie (ossia di altri distrurbi del sonno associati) come le seguenti:

  • bruxismo (digrignamento rumoroso dei denti)
  • enuresi notturna (la pipì a letto)
  • pavor nocturnus (il disturbo da terrore notturno o gli incubi)
  • somniloquius (il parlare nel sonno), movimenti incontrollati degli arti (fino alla “restless legs syndome”)
  • sonnambulismo (seppur raramente).

I sintomi diurni più tipici di questi bambini sono la presenza di cefalea mattutina, l’iperattività, il deficit di attenzione, nonché una più scarsa resa scolastica  e l’irritabilità. Una volta questi bambini venivano definiti “adenoidei” o bambini dalla “facies adenoidea” a causa della voce nasale e del tipico aspetto del viso caratterizzato dalle occhiaie profonde  sintomo di ipo-ossigenazione) e dalla bocca sempre aperta in un atteggiamento di eterno stupore, pronto a mascherare una sonnolenza diurna. 
La sonnolenza, meno frequente che nei casi di OSAS degli adulti, in realtà è più spesso alternata ad episodi di iperattività.
Mentre è facile diagnosticare un quadro riferibile ad un disturbo respiratorio del sonno in un bambino come il russamento semplice, è più complicato eseguire la diagnosi di sindrome delle apnee del sonno in un bambino (OSAS). 
Una volta che sarà emerso il sospetto, si renderà necessaria la visita di un medico o uno specialista ortodonzista esperto del sonno che visiterà il bambino, fornirà alcuni semplici questionari che dovranno essere compilati da parte dei genitori. I questionari non sempre sono dirimenti, ma possono essere indicativi. Un ulteriore strumento di semplice utilizzo è la pulsossimetria notturna: essa consiste nell’applicazione di un sensore sul dito del bambino che tramite l’unghia rileva l’andamento notturno della saturazione ematica dell’ossigeno; anche questo esame non è dirimente, ma può fornire alcune indicazioni molto importanti nel momento in cui si rilevi la presenza di desaturazioni ematiche notturne.

Il “gold standard” degli esami per diagnosticare l’OSAS nel bambino è la polisonnografia notturna (PSG), un esame che rileva contemporaneamente molti parametri funzionali che consentono di individuare con precisione l’entità del problema e la sua classificazione. E’ indispensabile un approccio che diagnostichi più parametri: infatti l’OSAS è un quadro determinato da più fattori, che devono tutti essere presi in considerazione in modo da affrontare il problema nel suo insieme allo scopo di curare i disturbi del sonno nel bambino in modo definitivo.
I medici definiscono questo approccio multi-fattoriale ed interdisciplinare.

PERCHE’ E’ DI FONDAMENTALE IMPORTANZA L’INDIVIDUAZIONE PRECOCE E LA CURA TEMPESTIVA DEI DISTURBI DEL SONNO NEI BAMBINI, COME IL RUSSAMENTO E L’APNEA OSTRUTTIVA (OSAS)?

Perché l’ipossia (il calo del livello di saturazione ematico dell’ossigeno) intermittente impedisce che il bambino abbia un sonno riposante e ristoratore nello sforzo di mantenersi ossigenato adeguatamente. A questo punto il sonno del bambino risulterà frazionato, incapace di conciliarne il dovuto riposo. I canonici meccanismi di recupero funzionale che il sonno normale consente, infatti, vengono impediti dalle apnee. L’OSAS è una vera e propria malattia sistemica che comporta uno stato infiammatorio generale nel bambino, al quale si aggiunge lo stress ossidativo. Il disturbo del sonno comporta un aumento della pressione arteriosa, a cui consegue un danno endoteliale dei vasi sanguigni. Anche il sistema nervoso centrale ne risente: il cervello del soggetto in crescita è particolarmente plastico, e molte aree cerebrali sono ancora in formazione. Per questo le desaturazioni notturne interferiscono con l’armonico sviluppo cognitivo del bambino. Tutto l’asse neurovegetativo composto da epifisi, ipofisi, ipotalamo e relativi ormoni è alterato nel caso di un disturbo respiratorio del sonno. In questo modo i disturbi respiratori del sonno influiscono sulla psiche del bambino alterandone il quadro neurologico che modificando il quadro ormonale interferirà con un corretto sviluppo del sistema immunitario.
In un bambino, un corretto approccio diagnostico e terapeutico renderà il problema completamente risolvibile. In altre parole la cura definitiva dei disturbi del sonno nel bambino è possibile, a differenza quanto avviene col paziente adulto, in cui il più delle volte si curano gli effetti dell’OSAS ma non li si elimina quasi mai del tutto. 
L’intervento di adeno-tonsillectomia deve essere considerato l’intervento di elezione in caso di OSAS grave e di concomitante ipertrofia adeno-tonsillare. Purtroppo non sempre questo intervento risulta essere risolutivo, per cui in questi casi è necessario monitorare attentamente il bambino nel tempo postoperatorio. In questi gravi casi, nonché in tutti quelli caratterizzati da una malocclusione dentale e/o scheletrica come il morso crociato (mono o bilaterale), il palato ogivale, la retrusione della mandibola, l’occlusione di classe due con morso profondo o morso aperto anteriore, l’intervento indicato è la TERAPIA ORTODONTICA.
La TERAPIA ORTODONTICA, in età pediatrica, nel bambino, nel soggetto in crescita, si pone come obiettivo quello di ristabilire la corretta morfologia delle arcate dentarie e delle loro strutture scheletriche di sostegno. Conseguenza di questa terapia, chiaramente attuabile solo dallo specialista ortodonzista, sarà in quasi tutti i casi il miglioramento della funzione respiratoria con scomparsa del russamento. Questo tipo di intervento, per essere efficace, prevede l’espansione rapida del palato in un primo tempo e in seguito, dopo aver ricostituito una adeguata forma alle arcate, prevede l’avanzamento mandibolare. La combinazione di queste due procedure comporta una riduzione delle resistenze nasali e l’aumento delle dimensioni dello spazio faringeo. Nel nostro protocollo, alla procedura ortodontica associamo sempre uno o più cicli di lavaggi nasali con soluzione salina ipertonica: qui si utilizza uno strumento di origine ayurvedica chiamato Neti Lota. 

Esistono infine rari casi in cui non si riesce ad ottenere una remissione dei sintomi di OSAS, nonostante l’impiego di tutto l’arsenale terapeutico finora descritto. In tali casi è indicato  uno strumento per la ventilazione respiratoria a pressione positiva nasale come la CPAP (acronimo di Continuous Positive Airway Pressure), un apparecchio tipicamente indicato nei soggetti adulti che presentano OSAS di tipo grave. I disturbi respiratori del sonno in età pediatrica ed in particolare l’OSAS sono una vera e propria malattia sistemica che deve essere intercettata e curata già nell’infanzia, tempestivamente, se ne si vuole prevenire le gravi conseguenze sistemiche. Si tratta di una patologia complessa che fino a pochi anni fa non era descritta in letteratura, anche se i sintomi sono sempre stati presenti. La complessità del quadro impone un approccio multidisciplinare. Oltre allo specialista ortodonzista, dovranno interagire tra loro lo studio dentistico e altri specialisti, che agiranno come una squadra. Le figure coinvolte in questo team multidisciplinare saranno:

  • il pediatra, primo medico a cui si rivolgono sempre i genitori
  • lo specialista ORL, otorinolaringoiatra, che va sempreconsiderato per gli aspetti faringei
  • lo SPECIALISTA IN ORTODONZIA per le malocclusioni
  • il neurologo 
  • il dietologo.

E’ importante che tutte queste figure abbiano una preparazione specifica come esperti del sonno proprio a causa della complessità che questi quadri possono presentare.

La prevenzione è il fattore su cui puntare maggiormente. La cura dei disturbi del sonno nei bambini è una priorità assoluta: una corretta respirazione notturna, infatti, è requisito essenziale per una buona qualità della vita.

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